就醫服務

黔西南州基本醫療保險政策一覽(2020年)

黔西南州基本醫療保險政策一覽
 
一、城鎮職工基本醫療保險政策
 

  • 繳費標準

城鎮職工基本醫療保險繳費標準為:上年度本人月平均工資的8%,其中單位繳6%,個人繳2%。
首次參保人員,須從辦理參保手續并連續足額繳費3個月后方可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
中斷繳費不超過3個月的參保人員,待補繳欠費后,中斷繳費期間發生的醫療費用由醫保統籌基金按規定給予報銷。中斷繳費3個月以上的參保人員從中斷的次月起,停止享受醫療保險待遇,中繼繳費期間發生的醫療費用不予報銷,再次繳費的重新計算繳費年限。
 

  • 報銷范圍及規定

1、住院、慢性病門診報銷范圍嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施項目》。
2、支付范圍內的各類項目報銷規定
(1)甲類費用直接進入統籌報銷(統籌報銷比例參照下文);
(2)乙類費用先由個人自付10%,剩下的90%進入統籌報銷;
(3)丙類為自費項目,不能報銷。
(4)特殊藥品個人自付比例按省相關文件要求執行, 不同藥品的比例各不相同。
 

  • 起付線相關規定

1、起付線是醫保病人住院和門診慢性病的一個起付標準,病人在起付線以下的費用全部由個人承擔。起付線以上的費用,由基金和個人按相應的比例承擔。
2、參保人員在一個年度多次住院,第一次住院全額支付600元起付線,第二次及以后住院支付起付線的50%(即300元)。
 

  • 統籌報銷比例

住院統籌報銷比例

基本醫療基金大額醫療救助基金
起付線600元/次
政策范圍內報銷比例80%92%
金額分段起付線-5萬元5萬元-30萬元

慢性病門診報銷比例
起付線二級及以下的慢性病門診指定醫療機構300元/年,三級及以上的慢性病門診指定醫療機構500元/年
報銷范圍不分甲乙類項目、丙類項目不予報銷
報銷比例85%
門診慢性病起付線和個人自付部分可用個人賬戶支付,個人賬戶不足時需現金支付。

門診“兩病”報銷比例
起付線不設起付線
報銷比例50%
支付限額高血壓支付限額800元,糖尿病支付限額1200元,同時合并糖尿病和高血壓支付限額為2000元。
“兩病”指確診為高血壓(1級高血壓中的高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓)或糖尿病(1型、2型)且未發生靶器官損害,需長期采取門診藥物治療的疾病。

住院分娩報銷
報銷范圍
  1. 女職工妊娠期、分娩期、產褥期內發生的生育醫療費用(包括流產、引產和生產前檢查費,接生費,手術費,住院費及藥費)

  2. 職工懷孕后,經產前檢查,胎兒有嚴重缺陷或嚴重遺傳疾病;或孕婦有嚴重疾病不宜繼續妊娠的,由定點醫院出具醫學意見,予以報銷終止妊娠的或自然流產的手術費、住院費和藥費;

  3. 因采取計劃生育政策規定的避孕措施失敗,進行人工流產的手術費、住院費和藥費;

  4. 女職工實施放環、取環、絕育手術及絕育后復通術等計劃生育手術,其手術費、住院費和藥費;

  5. 按照有關法律、法規規定,除應由施行手術的單位承擔并發癥醫療費用外,職工因生育、終止妊娠引起并發癥的醫療費用和計劃生育手術引起并發癥的醫療費用;

  6. 男職工實施計劃生育手術所發生的費用,參照《黔西南州職工生育保險暫行辦法》執行。

報銷比例門診70%
住院90%
不予報銷的費用1.不屬于生育保險醫療服務范圍的醫療費用;
2.享受生育保險待遇的職工實施生育或計劃生育術期間因醫療事故增加的醫療費用;
3.胚胎移植的費用;
4.新生兒的費用;
5.按照國家、省、州規定應當由個人負擔的費用。
備注
  1. 屬生育保險報銷的費用不能下醫保卡上的個人賬戶。

2、參保人持醫保卡或身份證到定點醫療機構就診,無論門診還是住院均只需支付個人自付部分,其余由醫保經辦機構與定點醫療機構結算;
3、選擇在異地生育的參保職工報銷及參加生育保險單位的男職工配偶無工作單位的先由個人墊支,憑有效票據、醫療費用明細清單、出院小結、疾病證明書等到職工參保所在醫保經辦機構審核報銷。
 

 

  • 連續參保可提高報銷比例

 
 

連續繳費5年10年15年20年
比例提高3%4%5%6%
  • 二次報銷

住院費用按基本醫療保險和大額醫療救助保險規定結算后的個人自付部分,扣除第一次報銷個人自付的起付線金額和全自費費用(丙類費用)后余下的部分,按以下工齡比例報銷:
 

工齡10年以下10年~15年以下15年~20年以下20年~25年以下25年~30年以下30年以上
報銷比例60%65%70%75%80%85%
惡性腫瘤、器官移植患者,最低報銷比例為85%。

封頂線以上的費用,基本醫療保險基金不予報銷,可報二次報銷。
(七)個人賬戶基金支付范圍
1、參保人在協議醫療機構發生的門診費及住院中個人現金支付部分;
2、參保人在協議醫療機構發生的體檢費用;
3、參保人在協議零售藥店發生的《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》外的國藥準字號藥品、消字號消毒劑、中藥飲片、家用醫療器械費用;
4、參保人使用除國家免疫規劃、國家基本公共衛生服務項目外的預防接種疫苗費用;
5、參保人參加大額醫療救助個人繳費費用;
6、參保人員購買本人健康商業保險;
7、參保人參加長期照護保險費用;
8、替他人繳納城鄉居民基本醫療保險個人繳費或參加靈活就業人員基本醫療保險繳費費用;
9、替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的住院起付線金額;
10、家庭醫生簽約服務費個人承擔的費用。
 
 

  • 城鄉居民基本醫療保險報銷

 
(一)繳費標準
1、當年9月至次年2月底為次年度城鄉居民基本醫療保險繳費時間,繳費后按年享受醫療保險待遇,超過規定繳費時間未繳費的,作為脫保處理,不予補繳,從保險期滿次日起停止享受醫療保險待遇。再次繳費的重新計算連續繳費年限。
2、繳費標準每年根據國家和貴州省的相關規定調整,如:2020年城鄉居民繳費標準為250元。
3、新生兒出生后90日內辦理參保繳費手續的,新生兒自出生之日起,即可享受城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90日辦理參保繳費手續的,從繳費次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
(二)報銷范圍及規定
1、住院、普通門診,慢性病門診報銷范圍嚴格按照《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施范圍和支付標準項目》的規定進行分類報銷。
2、各類費用報銷規定
(1)甲類費用直接進入統籌報銷(統籌報銷比例參照下文);
(2)乙類費用和特殊診療項目費用,個人先自付15%,剩下的85%進入統籌報銷;
(3)丙類為自費項目,不能報銷。
(4)特殊藥品個人自付比例按省相關文件要求執行, 不同藥品的比例各不相同。
(三)起付線相關規定
1、起付線是醫保病人住院的一個起付標準,病人在起付線以下的費用全部由個人承擔。起付線以上的費用,由基金和個人按相應的比例承擔。
2、參保人員在一個年度多次住院,起付線按次計算,每次均扣起付線。
(四)統籌報銷比例
 

住院統籌報銷比例(州內)
起付線800元/次
政策范圍內報銷比例70%
年封頂線30萬元
起付線以下和封頂線以上的醫療費用不納入基本醫療保險基金報銷。

住院統籌報銷比例(州外異地)
起付線1200元/次
政策范圍內報銷比例55%

門診“兩病”報銷比例
起付線不設起付線
報銷比例50%
支付限額高血壓支付限額800元,糖尿病支付限額1200元,同時合并糖尿病和高血壓支付限額為2000元。
“兩病”指確診為高血壓(1級高血壓中的高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓)或糖尿病(1型、2型)且未發生靶器官損害,需長期采取門診藥物治療的疾病。

慢性病門診報銷比例
起付線城鄉居民慢性病不設起付線
報銷范圍乙類項目先自付15%、丙類項目不予報銷
政策范圍內報銷比例75%
年封頂線3.0萬元

普通門診報銷比例
日報銷限額60元
政策范圍內報銷比例60%
年支付限額400元

住院分娩報銷
平產2000元
剖腹產3600元
孕產婦出現嚴重產科并發癥(如產科大出血、重度子癇前期和子癇、子宮破裂等)導致醫療費用不可避免地超出報銷標準的特殊病例,按城鄉居民基本醫療保險疾病報銷。

 

  • 連續參保可提高報銷比例及封頂線

連續繳費3年5年8年10年
比例提高1%2%3%4%
封頂線提高5000元10000元15000元20000元
  • 城鄉居民大病保險(二次報銷)分段報銷比例

金額分段3000-1.5萬1.5萬-2.5萬2.5萬-3.5萬3.5萬以上
報銷比例60%65%70%85%
  • 重大疾病保障

1、黔西南州25種重大疾病種類:兒童白血病(急性粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病)、先天性心臟病(房、室間隔缺損,動脈導管未閉,肺動脈瓣狹窄,法式四聯征)、笨比酮尿癥、先天性尿道下裂、婦女兩癌(宮頸癌、乳腺癌)、慢性腎功能衰竭、老年性白內障、慢性粒(髓)細胞白血病、血友病A、地中海貧血、精神疾病、耐藥性肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重癥手足口病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌。
2、25類重大疾病報銷比例如下:
(1)兒童兩病、婦女兩癌、苯丙酮尿癥、先天性尿道下裂。
 兒童類疾病救治年齡范圍為0-18周歲(含18周歲,以確診救治的入院時間為止)。統籌基金支付80% ,醫療救助20%。患者住院治療所發生的醫療費用不受起付線、三個目錄、封頂線限制;自付部分不進入城鄉大病醫保報銷。
(2)老年性白內障。
  年齡在55周歲以上(含55周歲)的老年性白內障實施復明術所發生的醫療費用實行定額限制內免費治療,超標的晶體費用由患者自費。
 (3)終末期腎病。
不受起付線、三目錄限制,封頂線30萬,透析按90%報銷。自付部分進入城鄉大病醫保累計報銷。超過封頂線后統籌基金不再給予報銷。
(4)慢性粒(髓)細胞白血病、血友病A、地中海貧血、精神疾病、耐藥性肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重癥手足口病。
不受起付線、三目錄限制,封頂線30萬;統籌基金支付80%,患者自付20%;自付部分進入城鄉大病醫保累計報銷。
(5)肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌進行放化療、手術治療的醫療費用報銷不受起付線、三目錄限制,封頂線為30萬元,按80%的報銷比例報銷,患者自付20%;自付部分進入城鄉大病醫保累計報銷。
(6)除25種重大疾病外的其他惡性腫瘤進行放化療、手術治療的按85%的報銷比例報銷。其余的治療方式按普通疾病報銷。
(7)捐獻器官的參保人員,捐獻器官所發生的醫藥費用按100%的比例報銷。
(8)所有超標、超限價費用及與病情無關的醫療費用由患者自費。
 

  • 醫療保障政策

  • 保障對象

醫保扶貧保障對象為建檔立卡貧困人口、特困人員等農村貧困人口,建檔立卡貧困人口由扶貧部門認定,特困人員由民政部門認定。
(二)三重醫療保障
 

  1. 基本醫保

執行全州基本醫療保障支付范圍和標準,統籌基金支付限額為30萬元。
 

  1. 大病保險

醫保扶貧保障對象大病保險起付線為1500元,分段報銷按以下比例:
 
 

金額分段1500-15000元15000-25000元25000-35000元35000元以上
報銷比例65%70%75%90%
  1. 醫療救助

    醫療保障扶貧對象住院費用經基本醫保、大病保險報銷后剩余部分,用醫療救助資金給以救助,確保在年度救助限額內政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例不低于70%。
 

  1. 報銷程序

醫療保障扶貧對象在我院住院治療,實行“先診療后付費”、“一站式”即時結報、出院賬單“一單清”措施,患者只需提交醫保證(卡)、身份證或戶口簿,即可辦理就醫手續。在辦理入院時不收取預交金,出院后再繳納個人自付部分。
 
 

  • 門診慢性病政策

 
(一)門診慢性病種類
門診慢性病共38種:
慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物治療、精神類疾病、糖尿病及其并發癥、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、肝硬化、肺結核病、系統性紅斑狼瘡、原發性高血壓病合并有心損害、原發性高血壓合并腦損害、原發性高血壓合并腎損害、冠心病合并心肌梗塞、冠心病合并心力衰竭、冠心病合并嚴重心律失常、冠心病合并心臟擴大、支氣管哮喘、血友病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、前列腺增生、類風濕性關節炎、帕金森氏病、地中海貧血、重癥肌無力、癲癇、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、老年性癡呆、強直性脊柱炎、神經系統腫瘤、淋巴瘤、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、其他惡性腫瘤。
(二)辦理流程
門診慢性病申報表原則上由全科醫學科門診醫生填寫,也可由申報病種的專科醫師填寫。辦理流程如下:
1、在我院住院的患者出院時,慢性病申報表可以由管床醫師(慢性病申報表到住院收費處1號窗口領取)或全科醫學科門診醫生填寫。
2、在外就醫的患者或出院時間較長的患者,持相關資料(即檢查單、化驗單、病理報告單、出院記錄等)到門診掛全科醫學科門診的就診號,直接由全科醫學科門診醫師填寫。
3、慢性病申報表填寫完成后,到住院收費處1號窗口審批蓋章。
4、我院審批完成后,患者需持所有資料到參保地的醫保中心進行審批、蓋章及備案。
(三)、門診慢性病審批成功后,從次月開始享受慢性病待遇。若無變更內容,無需年審。
(四)、門診慢性病處方不得超過15天用藥量。
 
五、轉診住院流程
 
 

  • 轉診轉院制度(轉入我院)

  1. 參保人員可以在黔西南州自愿選擇就診醫療機構,選擇我院住院,無需辦理轉診轉院手續,報銷比例按正常比例報銷。

2、黔西南州外地區參保的患者需在參保地辦理轉診轉院申請或異地就醫備案申請(并錄入醫保信息系統)后,即可在我院進行及時報銷結算。
 

  • 轉診轉院制度(轉出我院)

1、參保病員在我院就診,因技術水平、設備等條件限制,須轉上級醫院治療的轉院流程:
(1)、符合轉院的患者,由建議轉院的專科醫生填寫疾病證明書,醫學建議這欄一定要填寫建議轉院治療的轉診理由。
(2)、參保患者憑醫師出具的疾病證明書到住院收費處1號窗口領取轉診轉院申請表。
(3)、找到建議轉院的醫師填寫轉院申請表,并由科室主任同意后簽字。
(4)、轉院申請表填寫完畢后,到住院收費處1號窗口審批蓋章。若不符合辦理條件的,將不予辦理。
(5)、到參保地的醫保中心進行審批、備案。
2、參保人員轉到上級醫院住院治療的可選擇公立醫院和醫保定點的私立醫院。
3、轉診轉院發生的醫療費用在已實現異地就醫結算的醫療機構可以直接結算。未實現異地就醫結算的醫療機構由本人先墊付,醫療終結后,憑醫療保險證、社會保障卡、轉診轉院審批表,入院證明、出院小結,疾病證明書,檢查、治療、用藥費用明細清單及有效發票在半年內到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續,報銷終止時間為次年的3月31日前。
 
 

  • 意外傷害患者醫療費用報銷相關手續辦理事項

 
 

  1. 意外傷害患者需到醫保咨詢窗口(住院收費處一號窗口)簽訂《黔西南州基本醫療保險外傷住院患者醫療費用報銷申請表》,簽訂完成后再辦理醫保手續。

  2. 申請人簽字時,必須認真閱讀并了解“溫馨提示”內容。

  3. 申請人申請內容應與受傷實際情況相符,對申請人申請內容應與受傷實際情況嚴重不相符的,我院暫不納入醫保記賬處理,并將相關情況報送醫保部門進行調查核實。

 
 

  • 特殊藥品使用須知

 
1、貴州省醫療保險特殊藥品簡介
貴州省醫療保險特殊藥品指《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》(以下簡稱《藥品目錄(2017)》)中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確、用量限定的藥品。
2、特殊藥品用藥資格的申請方式
參保患者持疾病診治資料到我院,由具有認定資格的醫師填報《貴州省醫療保險特殊藥品用藥資格申請表》,經社保科初審通過后,在醫保信息系統中錄入相關信息,報請醫保中心復審。申辦資料由醫院社保科留存備查。
已辦理長期異地居住和轉外就醫人員,由參保地社保經辦機構申請辦理。
3、特殊藥品的開具方式
特殊用藥已審批的參保患者由我院具備相應資格的醫師開具用藥處方。
4、特殊藥品報銷比例
特殊藥品個人自付比例按相關文件要求執行,不同藥品的比例各不相同,最高不超過30%。部分特殊藥品在門診使用所產生的費用按照當地門診規定病種待遇支付。(具體見貴州省基本醫療保險特殊藥品一覽表)
 
 

  • 醫療保險不予報銷的費用類型

(一)非正常情況或有第三方責任人承擔的醫藥費用。
1、因違法違規發生的醫療費用;
2、因交通事故、醫療事故、職業病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫療費用。
3、因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)、吸毒、戒毒、冒名頂替住院等違反法律法規治療所發生的醫療費用;
4、在國外、港澳臺地區發生的醫療費用;
5、不予報銷的病種:計劃生育手術(非醫學指征引產、人工流產、上環、取環、結扎手術、人工受孕、輸卵管再通術等)、不孕不育癥、性功能障礙、性病等治療的醫療費。
(二)藥品類型。
1、藥店購藥費;
2、未列入《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的藥品費。
(三)未列入《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和支付標準》的費用;協議醫療機構執業登記注冊的診療項目以外發生的醫療費用;由政府另行安排資金的公共衛生服務項目。
1、服務項目類:
(1)就(轉)診交通費、救護車費、取暖(降溫)費、電視、電話、空調、電爐、微波爐、煤氣、電冰箱等醫療服務設施費用;
(2)病歷工本費、疾病證明書費、診斷建議書費等;
(3)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、優質護理費、自請特別護理費等。生活服務費、陪護費、醫療廢物處置費等;
(4)其他特需醫療服務項目。
2、非必須檢查及非疾病治療項目類:
(1)新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
(2)美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術后整形術、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、多指畸形多指切除術等;
(3)各種預防、保健性的診療等項目;
(4)各種醫療咨詢(如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢)、醫療鑒定(如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定)等項目費用。
3、醫用材料類:
(1)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;
(2)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、治療項目類:
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;
(2)除腎、肝、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植手術費用;
(3)近視眼矯形術;
(4)氣功療法、保健療法、營養療法、暗示療法與誘導療法(不含精神病、癔病)、磁療、借助儀器設備開展的中醫康復理療項目(不含電針)等。
5、其他:尸體存放費、冷藏尸體費,各種科研性、臨床實驗性診療項目。
(四)、在非協議醫療機構就醫產生的費用(急危重病搶救除外)。
(五)、參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用。
(六)、未經州人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用。
(七)其他不屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。
 
 
我院社保科咨詢電話:0859-3299425
                    0859-3299329
電話咨詢時間:
每周一至五上午8:00-11:30、下午14:00-17:30。
節假日不上班


關于調整2014年黔西南州城鄉居民基本醫療保險待遇的通知

關于調整2014年黔西南州城鄉居民基本

醫療保險待遇的通知

 

各縣(市)人力資源和社會保障局,義龍新區人力資源和社會保障分局、衛生局:

    根據《貴州省衛生廳關于調整2014年度貴州省新型農村合作醫療補償指導政策的通知》(黔衛發〔2014〕8號)要求,結合我州實際,在《關于印發黔西南州城鄉居民基本醫療保

險統籌實施方案的通知》(州人社局發〔2013〕58號)的基礎上做如下調整:

一、統一省級新農合定點醫療機構補償政策


醫療機構類別

起付線(元)

納入補償范圍的住院醫療費用

補償比例(%)

省級

Ⅰ類

800

800元<醫療費用≤8000元部分

55

醫療費用>8000元部分

65

Ⅱ類

1000

1000元<醫療費用≤8000元部分

55

醫療費用>8000元部分

65


說明:省級Ⅰ類指省級二級(含二級)以下醫院;省級Ⅱ類指省級三級醫院

二、適當提高各級醫療機構起付線,年支付限額,報銷比例不變,具體標準如下:


繳費檔次

項  

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心

一級醫院

二級醫院

三級醫院

州外非省級新農合定點公立醫院

第一檔

起付線

100元

300元

400元

600元

800元

報銷比例

80%

80%

75%

65%

60%

住院費用年支付限額:15萬     慢性病門診年支付限額:25000元

第二檔

起付線

100元

300元

400元

600元

800元

報銷比例

90%

90%

80%

70%

65%

住院費用年支付限額:16萬     慢性病門診年支付限額:30000元


各縣(市)嚴格掌握入院標準,防止降低標準入院、門診轉住院的情況發生,將住院率控制在10%左右。慢性病起付線為200元/年,報銷比例按州人社局發〔2013〕91

號文件執行。

  三、提高門診統籌年支付限額

第一檔繳費門診統籌年支付限額提高至300元/年/人;第二檔繳費門診統籌年支付限額提高至400元/年/人。

四、院外、院前檢查的補償

院外檢查。參保人員在住院期間,因就診醫院缺乏相應檢查設備需要外院檢查的,所發生的檢查費用由患者墊付后憑有效發票和檢查結果納入當次住院費用,一并按政策規定報銷。

院前檢查。參保人員入院前三天所發生的和本次住院疾病相關的、本院的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算待遇。

五、將假肢、助聽器的費用納入城鄉居民醫療保險補償范圍

將參保人員假肢和助聽器的配置費用納入城鄉居民醫療保險補償范圍,最高補助標準為:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,七周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只3500元。

六、老年性白內障實施復明術,按省衛生廳、省民政廳印發的黔衛發2013〔84〕號文件給予定額補助,由項目資金和新農合資金共同支付,具體標準在和定點醫療機構簽訂協議中體現。

七、加強轉外就醫管理,合理調控就醫流向

各縣市切實采取措施,努力提升農村基層醫療衛生機構服務能力,加強州外就醫管理,建立嚴格的州外轉診轉院備案制度,合理調控就醫流向。參保人員轉往州外就醫需按規定在參保地經辦機構辦理轉診轉院備案手續,未按規定辦理轉診轉院手續的,報銷比例降低20%。

八、本調整通知由黔西南州人力資源和社會保障局、衛生局負責解釋,從2014年7月1日起執行。

 

黔西南州人力資源和社會保障局  黔西南州衛生局

 2014年6月10日


一張圖讀懂“醫保”那些事兒!

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黔西南州老年性白內障實施免費救治方案

 

1

 

黔西南州老年性白內障實施免費救治實施方案

 

為貫徹實施好《貴州省衛生廳、民政廳關于印發<貴州省新農合重大疾病兒童尿道下裂和老年性白內障實施免費救治實施方案(試行)>的通知》(黔衛發[2013]84號)及《貴州省衛生廳關于公布貴州省新農合有關重大疾病第二批定點救治醫療機構名單的通知》(黔衛函[2014]87號)精神,進一步推進城鄉居民重大疾病保障工作,是落實深化醫改的一項重要內容,貫徹落實黨的群眾路線教育實踐活動,為民解決看病難、看病貴的一項重大舉措。結合我州實際,決定將老年性白內障(或稱單純性年齡相關性白內障)納入黔西南州城鄉居民基本醫療保險重大疾病保障范圍,在全州范圍內開展規定費用標準免費救治,特制定本實施方案。

一、保障對象及保障范圍

1、參加我州城鄉居民基本醫療保險的老年性白內障(年齡在55歲以上)患者。

2、患者在白內障定點救治醫院實施住院或門診手術治療所發生的醫藥費。

二、定點救治醫院

為確保患者的醫療安全和醫療質量,貴州省衛生廳將黔西南州人民醫院、黔西南州中醫院、興義市人民醫院、普安縣人民醫院確定為我州白內障定點救治醫院。

三、費用補償辦法及標準

1、定額費用標準由省衛生廳確定(詳見下表)。

老年性白內障定額費用標準


重大疾病范圍

主要治療方法

其它限制性規定

定額標準(元)

三級醫院

二級醫院

老年性白內障

白內障超聲乳化術

含600元晶體費、手術費、麻醉費、檢查檢驗費、材料費、藥品費、護理費等。

注:患者在條件允許下,自愿選擇超過600元的晶體,超出費用由患者自行承擔。

4000/單眼

3800/單眼

白內障摘除術

3200/單眼

2800/單眼


2、費用支付。

(1)白內障疾病患者定點醫療機構按照相關臨床路徑和診療規范使用藥物和診療項目,我州城鄉居民基本醫療保險基金對白內障疾病患者的醫療實行定額補償,不設起付線,不受城鄉居民基本醫療保險報銷藥品目錄與診療項目限制,且不受患者當年城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高封頂線控制。

(2)白內障疾病患者住院手術救治醫療費用實行定額付費,定點救治醫院只能按規定的定額支付標準收取費用,超定額由醫療機構或患者自行負擔。定額費用由城鄉居民基本醫療保險基金承擔80%,民政城鎮醫療救助資金和農村醫療救助資金承擔20%。

(3)各縣市做好有關工作的銜接,實施項目(如“百萬貧困白內障患者復明工程”、“殘疾人康復重點工程貧困白內障復明手術”)援助提供資助的,先由項目經費支付,不足定額部分由城鄉居民基本醫療保險基金承擔80%。民政醫療城鎮醫療救助資金和農村醫療救助資金承擔20%。

(4)因自動出院、轉院、死亡等特殊原因,白內障疾病患者中途退出臨床路徑,按實際發生的醫藥費用,依照現行城鄉居民基本醫療保險補償方案規定進行結算。

(5)合理性超臨床路徑治療費用審批,對于確需脫離臨床路徑治療或需配合臨床路徑治療的病例,由定點醫療機構填寫《貴州省城居民重大疾病救治費用超支病例費用申請表》(附件1),于年終向省合醫辦提出審核申請,省合醫辦定期組織專家對超臨床路徑治療費用的合理性進行審批。定點醫療機構統一病種申請合理性超臨床路徑的病例不得高于本院收治該病種總病例數的5%。

四、門診、住院、報銷與結算流程

1、白內障疾病患者攜帶參保證(或卡)、身份證(或戶口簿)等到定點救治醫院就診(凡證件不齊的重大疾病患者,須回當地城居民基本醫療保險經辦機構辦理相關參保與年齡的證明)由主診醫師填寫《貴州省新型農村合作醫療重大疾病確診單》(附件2),開具入院通知單或門診治療單。定點救治醫院審查患者參保身份,標注“城鄉居民基本醫療保險重大疾病”,按重大疾病類別進行管理。

2、定點救治醫院診療結束后,必須完整填寫(或HIS系統自動生成)兩份《貴州省新農合重大疾病補償結算單》(新農合信息系統自動生成),簽字、蓋科室公章后,交醫院醫保辦。醫院醫保辦審核蓋章(一份留存,一份在結算時交患者參保地城鄉居民基本醫療保險經辦機構),并按有關規定上報重大疾病醫療服務及基金補償信息。

3、定點救治醫院申請城鄉居民基本醫療保險結算方式。定點救治醫院醫保辦提交重大疾病患者的①《貴州省城鄉居民基本醫療保險重大疾病補償結算單》;②出院或門診小結;③全額費用發票,定期向患者參保地的城鄉居民基本醫療保險經辦機構申請撥付城鄉居民基本醫療保險基金應定額支付的費用。

4、統籌地區城鄉居民基本醫療保險經辦機構收到定點救治醫院重大疾病結算申請資料,實行先付款后審核制度,在7個工作日內按照城鄉居民基本醫療保險基金定額支付標準,向定點救治醫院撥付資金。審核發現問題,需扣減資金的,在下一期撥款中扣除。

五、組織管理

   (一)職責分工

1、衛生部門:負責組織實施,制定實施方案、明確定點醫院,確保手術質量,對定點醫療機構的執行情況進行監督管理。組織實施白內障援助有關項目,及時撥付項目資金。

2、殘聯部門:負責對全州老年性白內障患者開展患者篩查、登記、信息報告,組織運送患者前往定點醫院檢查、手術以及術后隨訪等工作。組織實施白內障援助項目,及時撥付資金。

3、社保部門:負責對統籌地區城鄉居民基本醫療保險經辦機構進行監督管理,經辦機構要及時審核與結算白內障疾病患者城鄉居民基本醫療保險承擔的定額補償費用,簡化相關程序,及時將所承擔的80%醫療費用劃撥給定點醫院;負責按季度及時上報提高城鄉居民重大疾病醫療保障工作補償情況報表。

4、民政部門:根據黔衛發201384號文件要求,督促各縣市民政部門及時將所承擔的20%費用劃撥給定點醫院。

5、定點醫院:認真履行職責,積極參與貧困白內障患者的篩查工作,組織優秀的眼科醫、護、技人員,合理安排患者篩查、診斷和治療。著力提高醫院眼科水平,在對具有手術適應征的患者實施手術時,嚴格按照《“百萬貧困白內障患者復明工程”白內障手術操作規范及質量控制標準(2012年版)》執行,確保手術質量和醫療安全。

(1)定點救治醫院應嚴格審查與確認患者參保身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者應做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照相關重大疾病規范化診療方案,規范醫療服務行為與收費行為,保證醫療安全和醫療質量,主動接受監管。定點救治醫院不得拒收、推諉危重重大疾病患者;不得將重大疾病范圍之外的病種(或治療方法)升級或串換為重大疾病范圍內病種(或治療方法),增加城鄉居民基本醫療保險基金支出;不得減少白內障疾病規范化診療方案中包含的診療項目與服務內容,損害患者的利益;不得將白內障疾病規范化診療方案包含的醫藥費用通過購買處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院費用之外,讓患者自付,增加患者經濟負擔。

(2)定點救治醫院違反上述規定,按病種分別累計,對造成患者醫藥費增加在1萬元以下或造成城鄉居民基本醫療保險流失在1萬元以下的,除追回損失資(基)金外,州衛生局將報省衛生廳給予通報批評處理,責令整改;對造成患者增加在1萬元(含)以上或造成城鄉居民基本醫療保險基金流失在1萬元(含)以上的,除追回損失資(基)金外,州衛生局將報省衛生廳依法依規給予暫停或取消白內障定點救治醫院資格等嚴肅處理,并向社會公布。

)加大宣傳力度

各地廣泛宣傳,告知參保人員重大疾病范圍、定點救治醫院、管理及補償政策,積極引導白內障患者到定點救治醫院就診,使更多基層群眾和社會各界理解此項工作重大意義,為推動深醫藥衛生體制改革營造良好的社會氛圍。

    (三)本實施方案自發文之日起實施。

 

附件1:貴州省城鄉居民重大疾病救治費用超支病例費        用申請表

附件2:《貴州省新型農村合作醫療重大疾病確診單》

 

 

 

 

 

                              2014年8月21日

 

 

 

 

附件1:

貴州省城鄉居民重大疾病救治費用超支病例費用申請表


患兒姓名



性別



出生年月



監護人姓名



與患兒關系



聯系方式









家庭住址




合作醫療證編號




所患何種兒童大病




定點醫療機構診治情況,臨床路徑脫離或臨床路徑外配合治療的原因,費用超支情況

 

 

 

 

                         (公章)

                          年    月   日



專家組判定結果

  專家簽名(不少于三名)



省新農合管理部門意見

                       

                              (公章)

                             年    月    日


 

注:每例費用超支病例寫一份,連同相關住院資料由專家組判定,專家組出具判定結果后交省新農合管理部門簽署意見,作為和縣級新農合經辦機構費用結算的依據。

 附件2:

貴州省新型農村合作醫療重大疾病確診單


患者姓名


性別


出生年月


接診科室


診治醫院確診結果和診治意見

 

 

 

 

主診醫生簽名:

                          年   月  日


 

定點醫院名稱:                            

 


基本醫療保險知識問答

基本醫療保險知識問答

 

一  城鎮職工基本醫療保險

 

<一>、基本醫療保險報銷范圍有哪些?

答:根據《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施范圍和支付標準項目》的規定進行報銷。

<二>、基本醫療保險支付范圍之外的醫療費用能否報銷?

答:不能報銷,由參保人員全額自付。

<三>基本醫療保險規定的乙類藥品、特殊診療服務項目和特殊材料怎樣支付?

答:先由參保人員自付15%,剩余85%部分納入統籌基金報銷。

四、參保人員住院發生的醫療費可報銷多少?

答:需扣除起付線和全自費項目、乙類藥品、特殊材料、特殊診療服務項目先由個人自付15%,剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金按比例報銷。

<五>、醫療保險統籌基金報銷比例是多少?



基本醫療基金

大額醫療救助基金

繳費檔次

第一檔

第二檔

第一檔

第二檔

金額分段

起付線-50000元

50000元-20萬元

50000元-30萬元

報銷比例

80%

82%

92%


<六>、什么叫起付線?

     答:起付線簡稱門檻費,是醫保病人住院的一個起付標準,病人在起付線以下的費用全部由個人承擔。起付線以上的費用,由基金和個人按相應的比例承擔。

<七>、參保人員在一個年度內多次住院起付線怎樣支付?

答:參保人員在一個年度多次住院,第一次住院,全額支付起付線400元,第二次及以后住院,支付起付線的50%即200元。

<八>、起付線以下和封頂線以上的醫療費用是否可納入基本醫療保險基金報銷?

答:不能納入報銷,由參保人員全額承擔。

<九>、連續參保繳費的在職職工基本醫療保險是否有優惠待遇?

答:參保人員可享受連續繳費與待遇掛鉤的醫療費用優惠政策,優惠待遇如下:



連續繳費滿3年

連續繳費滿5年

連續繳費滿8年

連續繳費滿10年

基本醫療報銷各段住院保險比例提高標準

2%

3%

4%

5%


<十>、職工參加大額醫療救助保險后怎樣進行第二次報銷?

答:可在我院實行一次性結算(包括一次、二次報銷)。

<十一>、職工參加大額醫療救助保險后,第二次報銷可報銷多少?

答:住院費用按基本醫療保險和大額醫療救助保險規定結算后的個人自付部分,扣除第一次報銷個人自付的起付線金額和全自費費用(丙類費用)余下的部分,按比例報銷。

<十二>、第二次報銷的比例是多少?

答:第二次報銷的比例如下:


工齡

不滿10年

10年~15年以下

15年~20年以下

20年~25年以下

25年~30年以下

30年以上

備注

報銷比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%

惡性腫瘤、腎移植、肝移植者,最低報銷比例為80%


<十三>、門診慢性病有哪些?

答:門診慢性病暫定為二十種:惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物治療、精神分裂癥、糖尿病及其并發癥、腦卒中后遺癥(腦出血、腦梗塞、腦血栓引起)、肝硬化(肝功能失代償期)、肺結核病、系統性紅斑狼瘡、原發性高血壓(合并有心、腦、腎損害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、嚴重心律失常)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢、甲減、血友病、前列腺增生、類風濕性關節炎。

<十四>、城鎮職工門診慢性病報銷比例是多少?

答:慢性病報銷比例為:起付線300元,剩余的醫療費用統籌基金支付85%,個人負擔15%。一年只設一次起付標準。

<十五>、門診慢性病報銷原則是什么?

答:門診慢性病報銷原則是先用個人賬戶支付,不足支付的門診費用由統籌基金按上述比例報銷。

<十六>、門診慢性病的申請辦理程序是什么?

答:醫師填寫慢性病申請表——科室主任簽署意見——醫院醫保科簽署意見(蓋章)——申報經辦機構審批

<十七>、哪些是基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助統籌基金不能支付的費用?

答:基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助統籌基金不能支付的費用有:

1、掛號費;

2、未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和支付標準》的費用;

3、在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外)的費用;

4、未經社保經辦機構批準轉院,直接到州外就醫的費用

5、由醫療事故所增加的醫療費用;

6、參保單位或參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用;

7、屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫療費用;

8、就醫路費、急救車費、會診費(交通費)、出診費、特護費、住院電器費、醫療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費等;

9、各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用;

10、未經人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用;

11、因違法犯罪、吸毒、打架斗毆(屬被害,責任人無支付能力外)、交通事故(第三責任人無能力支付除外)發生的醫療費用。

<十八>、哪些屬于個人賬戶基金支付范圍?

答:1、普通門診費用;

2、住院費用個人負擔部分;

3、定點藥店購藥;

4、未列入《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施項目》的藥品費、醫療費等;

5、用于替他人繳納城鄉居民參保的個人繳費,替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的起付金額。

<十九>、參保人員住院后需進行特殊檢查、特殊治療、特殊用藥是否需要進行申報?

答:住院期間需進行特殊檢查、特殊治療、特殊用藥必須由住院醫生申請,經科主任或副主任醫師簽字,醫療保險機構審核同意,否則按自費處理。

<二十>、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥申報后怎么報銷?

答:特殊檢查、特殊治療、特殊用藥申報后,個人先支付15%,再按住院支付標準支付。

<二十一>、因病情需要使用進口材料可否報銷?

答:因病情需要,經審批同意使用的進口藥品、體內置換材料、個人負擔進口價格的50%,其余的50%納入特檢特治標準支付。

<二十二>、參保人員可選擇在哪些定點醫療機構就醫?

答:參保人員可自愿選擇本州內的定點醫療機構就醫,均可按醫保報銷。

<二十三>、參保病員在我院就診,因技術水平、設備等條件限制,須轉上級醫院就診的手續怎么辦理?

答:須轉上級醫院就診的病員須由專科醫生提出轉院理由→病員憑該醫師出具的轉診證明到醫院社保科領取轉診轉院申請表→醫師填寫→科主任檢查核實后簽字→由社保科審核蓋章→到醫保經辦機構辦理轉院手續。 

<二十四>、轉診轉院發生的醫療費用如何報銷?

答:由本人先墊付。醫療終結后,憑出院小結,疾病證明書,費用明細清單、有效報銷單據,轉診轉院審批手續,到社會保險經辦機構按規定報銷;未經批準在本州外患急性病需要住院治療的,需由參保人員提出申請,經參保地經辦機構核實以后方能報銷。

<二十五>、參保人員轉到本州外住院治療可以到哪些醫療機構就診?

答:只限于非營利性醫療機構。

<二十六>、參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用如何報銷?

答:醫療費用由個人先墊付,醫療終結后,憑出院小結、費用明細清單,有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

<二十七>、目前哪些參保人員在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷?

答:黔西南州州直、興義市、興仁縣、安龍縣(不包含老干)、晴隆縣、冊亨縣、貞豐縣、望謨縣、柳州鐵路局參保職工在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷。

<二十八>、參保職工出院后15日內因同一病種病情復發再就醫時,是否需要重交起付線?

答:出院后因同一病種15日內再入院的(同一家醫院),視為一次住院,連續結算,不再繳納起付線。

 

二、城鄉居民基本醫療保險

 

<二十九>、新生兒是否可以參加城鄉居民醫保?

答:新生兒出生后均可參保。在出生90天內參保的從出生之日起享受醫療保險待遇,90天后參保的從繳費次月起享受醫療保險待遇。

<三十>、參保人員在一個年度內多次住院起付線怎樣支付?

答:參保人員在一個年度多次住院,起付線金額按次計算,每次報銷均扣除起付線

<三十一>、在一個年度內銷起付線怎樣支付?

答:起付線標準為600元。住院報銷起付線按次計算,每次都需支付起付線;慢性病門診起付線按年計算,一年只交一次起付線。

<三十二>、對于特殊群體是否有優惠待遇?

答:低保對象、“三無人員”、重度殘疾人等特殊人群住院的起付線為各類起付線標準的50%,其他醫療報銷待遇不變。

<三十三>、住院和門診慢性病在我院報銷比例是多少?

答:報銷比例具體為:


項目

第一檔

第二檔

報銷比例

65%

70%

年封頂線

住院150000元

門診慢性病25000元

住院:160000元

門診慢性病:30000元


<三十四>、連續參保繳費的城鄉居民基本醫療保險是否有優惠待遇?

答:參保人員還享受連續繳費與待遇掛鉤的醫療費用優惠政策,基本醫療保險可享受以下優惠待遇:



連續繳費滿3年

連續繳費滿5年

連續繳費滿8年

連續繳費滿10年

各段住院報銷比例提高標準

1%

2%

3%

4%

各段住院封頂線提高標準

5000元

10000元

15000元

20000元


<三十五>、孕產婦住院分娩如何報銷?

答:參加新型農村合作醫療計劃生育內的農村孕產婦在我院免費住院分娩。

<三十六>、孕產婦住院分娩出現產科并發癥所發生的費用如何報銷?

答:對參保孕產婦出現嚴重產科并發癥(如產科大出血、重度子癇前期和子癇、子宮破裂等)導致醫療費用不可避免地超出補償標準的特殊病例,按城鄉居民醫療保險疾病報銷。

<三十七>、城鄉居民患有精神疾病、耐藥性肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結腸癌、直腸癌、地中海貧血16類疾病和重癥手足口病怎樣報銷?

答:這16類疾病和重癥手足口病在我院治療,進入基本醫療保險的住院費用按85%比例報銷。

<三十八>、哪些疾病可實行免費治療?

答:0-18周歲的兒童(含18周歲,以填報申請救治時間為止)白血病(兒童急性粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病)、先天性心臟病(房、室間隔缺損,動脈導管未閉,肺動脈瓣狹窄)、宮頸癌、乳腺癌可以免費治療(基本醫療規定的丙類除外)。

<三十九>、慢性腎功能衰竭的報銷比例是多少?

答:治療慢性腎功能衰竭(含門診透析治療),在黔西南州內定點醫療機構按90%的比例報銷。

<四十>、參保患者實施白內障復明術怎么樣報銷?

答:參保白內障患者實施復明術,城鄉醫療保險實行免費治療,如患者要求提高晶體標準,超出部分由患者自付。

<四十一>、捐獻器官所發生的醫藥費如何報銷?

答:對于捐獻器官的參保人員,捐獻器官所發生的醫藥費用按100%的比例報銷。

<四十二>、參保患者按規定報銷后是否可納入二次報銷,報銷比例是多少?

答:參保患者住院治療按規定報銷后,個人承擔的住院醫藥費用,全年累計超過5000元以上部分按50%進行二次報銷。

<四十三>、普通門診報銷標準是什么?

答:普通門診報銷不設起付線金額,報銷比例如下:


項目

第一檔

第二檔

報銷比例

60%

65%

年支付限額

200元

300元


<四十四>、城鄉居民普通門診的用藥量是多少?

答:城鄉居民醫保普通門診日處方不超過3天用藥量,慢性病處方不超過7天。

四十五、哪些是醫療費用統籌基金不予支付的費用?

答:1、在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外);

2、未按規定辦理轉院手續,擅自到州外就醫發生的醫療費用;

3、因交通事故(責任人無能力支付的除外)、醫院承擔完全責任的醫療事故就醫的費用;

4、因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫的費用;

5、屬于工傷保險(含職業病)支付范圍的醫療費用;

6、其他不屬于城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。

<四十六>、目前哪些地區城鄉居民在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷?

答:興義市、興仁縣、安龍縣、貞豐縣、望謨縣參保人員所有病種在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷。普安縣、晴隆縣、冊亨縣特殊病種(0-18周歲兒童白血病、先天性心臟病,宮頸癌,乳腺癌,慢性腎功能衰竭)可在我院直接減免報銷。

<四十七>、如對基本醫療保險有質疑的,我院如何向患者提供基本醫療保險相關制度的咨詢服務?

答:采用多種形式提供咨詢服務,如電話咨詢、當面咨詢、LED屏宣傳、觸摸屏查詢等。門診有專人負責醫療保險咨詢服務等。


黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法

黔西南州城鎮職工基本醫療保險實施辦法

 

第一章總則

 

第一條  為進一步完善黔西南州基本醫療保險制度,建立全州統一的城鎮職工基本醫療保險制度,提高城鎮職工基本醫療保險統籌層次,根據《中華人民共和國勞動法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《貴州省建立城鎮職工基本醫療保險制度改革實施規劃》(黔府辦發〔1999〕31號)以及《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)精神,結合本州實際,制定本辦法。

第二條  黔西南州城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫療保險)制度的原則是:基本醫療保險的水平與本州社會生產力發展水平相適應;城鎮的所有用人單位及其在職職工都要以單位整體方式參加基本醫療保險,權利與義務對等;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

第三條 城鎮職工醫療保險基金實行州級統籌,全州實行統一的城鎮職工醫療保險政策、統一經辦規程、統一信息系統管理。

 

第二章參保對象和基金籌集

 

第四條 本辦法適用于黔西南州行政區域內所有企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其在職職工;城鄉個體經濟組織業主及其從業人員可選擇參加城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險。

第五條  基本醫療保險費的繳納。

(一)繳費基數。單位繳費以上年度在職職工工資總額為年繳費基數,個人繳費以上年度在職職工個人工資總額為繳費基數;上年度個人工資總額高于上年度貴州省在崗職工平均工資300%的,以300%為繳費基數;低于上年度貴州省在崗職工平均工資60%的,以60%為繳費基數。

(二)繳費比例:

用人單位按繳費基數的6%繳納,在職人員按繳費基數的2%繳納。

凡符合國發(1978)104號文件規定,達到法定退休年齡退休或提前辦理退休手續的人員,從辦理退休次年起,個人和單位不再繳納基本醫療保險費。

農民工參保,由單位按個人繳費基數的5%為其繳納基本醫療保險費,農民工個人不繳納基本醫療保險費。

第六條  本年度參加工作或調入本州的職工,上年度工資總額不明確的,以上年度貴州省在崗職工平均工資為繳費基數。從參加工作或調入之月起繳費。

第七條  基本醫療保險基金劃分為個人賬戶和住院統籌基金。

職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。個人賬戶的基金歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

根據職工年齡不同,從單位繳費中劃出一定比例進入職工個人賬戶。

40周歲以下(不含40周歲)的在職職工,劃個人繳費基數的1.2%進人個人賬戶;40周歲以上的在職職工,劃個人繳費基數的1.5%進人個人賬戶;退休人員按退休費計算出的繳費基數的1.8%進人個人賬戶。

第八條  建立大額醫療救助(大病統籌)基金,繳費標準根據單位和個人(含退休人員)的經濟承受能力,分為兩個繳費檔次。第一檔:單位和個人每月各繳費4元,第二檔:單位和個人每月各繳費16元。參保單位任選一檔進行繳費,在繳納基本醫療保險基金時同時繳納。

 

第三章醫療保險待遇

 

第九條  基本醫療保險報銷范圍嚴格執行《貴州省基本醫療保險、工傷保險藥品目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》、《貴州省基本醫療保險服務設施項目》。基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用,由參保人員全額自付(以下簡稱全自費)。基本醫療保險費用支付范圍內的乙類藥品或特殊診療服務項目所涉及的住院醫藥費用,先由參保人員個人自付15%,剩余85%部分納入統籌基金報銷范圍。

第十條 單位按時足額繳納醫療保險費后,根據定點醫療機構的級別相對應的住院報銷比例享受待遇。參保人員住院發生的醫療費用,扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目先由個人自付的15%部分和起付標準以后,剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金按比例報銷。具體為:



一級醫院

二級醫院

三級醫院、州外公立醫院

住院起付線

200元

300元

400元

住院報銷比例

85%

82%

80%

年封頂線

50000元


參保人員在一個年度內多次住院,按對應的醫院級別計算起付線,第一次住院,全額支付起付線,第二次及以后住院,支付起付線的50%。

起付線以下和封頂線以上的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷。

第十一條 建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制。連續參保繳費的在職職工,基本醫療保險可享受以下優惠待遇:



連續繳費滿3年

連續繳費滿5年

連續繳費滿8年

連續繳費滿10年以上

基本醫療保險各段住院報銷比例提高標準

2%

3%

4%

5%


第十二條 超過基本醫療保險基金年封頂線以上的醫療費用,參照第十條扣除自付費用后,由大額醫療救助基金報銷,具體為:


按第一檔繳費

報銷比例

82%

年封頂線

20萬

按第二檔繳費

報銷比例

92%

年封頂線

30萬


第十三條 大額醫療就助基金選擇第二檔繳費的單位可享受二次報銷待遇,即住院費用按第十一條、第十二條結算待遇后,其中的自付部分根據參保人員工齡按下表中的報銷比例進行二次報銷,不設封頂線(第一次報銷中的起付線金額和全自費費用不在二次報銷范圍之內)。


工齡

工齡不滿10年

工齡滿10年~15年以下

工齡滿15年~20年以下

工齡滿20年~25年以下

工齡滿25年~30年以下

工齡滿30年以上

報銷比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%


患惡性腫瘤患、腎移植、肝移植者,最低報銷比例為80%

第十四條 門診慢性病暫定為二十種(見附表),報銷比例為:起付線300元,剩余的醫療費用統籌基金支付85%,個人負擔15%。一年只設一次起付標準。門診慢性病報銷原則為先用個人賬戶支付,不足支付的門診費用由統籌基金按上述比例報銷。

第十五條 基本醫療保險統籌基金和大額醫療就助籌基金不能支付的費用: 

(一)掛號費;

(二)未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》費用;

(四)在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外);

(五)未經社保經辦機構批準轉院,直接到州外就醫的費用;

(六)由醫療事故所增加的醫療費用;

(七)參保單位或參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用;

(八)屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫療費用;

(九)就醫路費、急救車費、會診費(交通費)、出診費、特護費、住院電器費、醫療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費等;

(十)各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用;

(十一)未經州人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用;

(十二)因違法犯罪、吸毒、打架斗毆(屬被害,責任人無支付能力外)、交通事故(第三責任人無能力支付除外)發生的醫療費用;

第十六條  個人賬戶基金支付范圍:

(一)普通門診費用;

(二)住院費用個人負擔部分;

(三)定點藥店購藥;

(四)未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》的藥品費、醫療費等;

(五)用于替他人繳納城鄉居民參保的個人繳費,替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的起付金額。

第十七條  門診慢性病暫定為二十種(見附表),今后門診大病范圍的調整由州人力資源和社會保障會同州衛生、州財政等部門制定,并報州政府批準。

第十八條  參保人員住院確需進行特檢、特治、特殊用藥,必須由住院醫師申請,經科主任或副主任醫師簽字,醫療保險機構審核同意,否則按自費處理。特檢、特治、特殊用藥費,由個人先支付15%,再按住院支付標準支付。因病情需要,經審批同意使用的進口藥品、體內置換材料,個人負擔進口價格的50%,其余的50%,納入特殊檢治標準支付。

 

第四章  醫療費用結算

 

第十九條 參保人員在本州內可自愿選擇定點醫療機構就醫。因病情需要確需轉到州外治療的,需由州內二級或二級以上醫院出具轉診轉院證明書并填寫《黔西南州城鎮職工基本醫療保險轉診轉院申請表》,經各縣(市)、頂效開發區社會保險經辦機構審核同意后方可轉院。異地居住職工,在參保地經辦機構辦理異地就醫手續。

第二十條 《黔西南州城鎮職工基本醫療保險證》和《黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病醫療證》的樣式由州人力資源和社會保障局統一規定,各縣(市)、頂效開發區根據樣式定制;“社會保障卡”統一由州人力資源和社會保障局定制。證、卡工本費由參保人員承擔。

第二十一條  參保人員憑《醫療保險證》在定點醫療機構辦理住院或門診慢性病治療手續后,治療發生的基本醫療費用,屬個人負擔的,由本人與定點醫療機構結算,屬統籌基金負擔的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十二條  參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用,由個人先墊付。醫療終結,憑出院小結、費用明細清單,有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

第二十三條 參保人員在本州內跨縣(市)住院治療的、由參保人員所在縣級社保經辦機構與定點醫院結算,每個季度結算一次。

第二十四條 經批準轉到本州外住院治療(含異地就醫)或未經批準在州外患急性病需要住院治療的,只限于非營利性醫療機構。治療發生的醫療費用,由本人先墊付。醫療終結,憑出院小結,費用明細清單、有效報銷單據,轉診轉院審批手續,到參保的社會保險經辦機構按規定結算;未經批準在本州外患急性病需要住院治療的,需由參保人員提出申請,經參保地經辦機構核實以后方能報銷。

 

第五章   醫療保險的管理

 

第二十五條  各級人力資源社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的監督管理部門,職責是:

(一)州人力資源社會保障行政部門負責全州醫療保險政策的擬定,宣傳和貫徹落實,對醫療保險基金收支管理進行監督、檢查,對定點醫院、定點藥店進行資格認定、考核監督等。

(二)各縣(市)、頂效開發區人力資源社會保障行政部門負責本轄區醫療保險政策的宣傳和貫徹落實,對本轄區醫療保險基金收支管理進行監督檢查,對定點醫院、定點藥店資格進行審查、上報和監督管理,。

第二十六條  各級社保經辦機構是醫療保險政策的執行機構和業務經辦機構。其職責是:

(一)州級社保經辦機構負責全州社保經辦業務的指導,全州醫療保險基金的收支管理,定點醫院、定點藥店的協議管理。州外轉診、轉院、異地就醫的審核。負責州本級參保單位和人員的醫療保險費征收、待遇支付、費用結算等業務。

(二)各縣(市)、頂效開發區社保經辦機構負責本轄區參保單位和人員的醫療保險費征收、待遇支付、費用結算等業務。協助州社保經辦機構對本轄區定點醫院、定點藥店進行協議管理。

第二十七條  統一基金管理,州社保基本機構開設基金收入戶、支出戶、財政專戶,各縣(市)頂效開發區只設收入戶、支出戶。

第二十八條  建立城鎮醫療保險風險調整機制,連續兩年發生醫療保險基金支付風險,出現收不抵支情況,由州政府授權州人力資源社會保障行政部門提出政策調整方案,報州政府審批。

 

第六章法律責任

 

第二十九條 經辦機構工作人員有下列行為之一者,視其情節輕重,給予行政處分,直至追究法律責任:

(一)在收繳醫療保險費,審核、報銷、支付醫療費用時徇私舞弊的;

(二)利用職權和工作之便行賄受賄,謀取私利的;

(三)玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;

(四)涂改、偽造醫療保險電子信息的;

(五)有其他不法行為被投訴、經查證屬實的。

第三十條  參保人員有下列行為之一者,人力資源和社會保障部門責令其退回違法所得。違規情節嚴重,造成醫療保險基金損失巨大,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(一)將本人醫保證轉借他人就診;

(二)持他人醫保證冒名就診;

(三)私自偽造、涂改處方或費用單據報醫療費用;

(四)其他違反醫療保險規定,非法享受醫療保險待遇的行為。

第三十一條 定點醫療機構、定點藥店存在下列行為的,由相關部門根據有關規定進行處罰:

(一)擅自提高收費標準,任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定,增加醫療保險基金支出或者參保人員個人負擔的;

(二)弄虛作假,套取醫療保險基金的;

(三)為參保人員提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的。

(四)其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。

 

第七章   職工醫療基本保險關系接續轉移

 

第三十二條 一至六級殘疾軍人醫療保險,按黔民發〔2006〕15號文件辦理。

第三十三條 做好新老制度的平穩過渡。新制度實施后出院的參保人員報銷按新制度執行。按老制度參加城鎮職工醫療保險的繳費年限可以計算為本辦法的繳費年限。

第三十四條 在本州內流動的城鎮職工醫療保險轉移,醫療保險關系轉移不需要轉移資金,只需提高勞動關系變更的相關證明文件和參保地社保經辦機構出具的證明,到就業地經辦機構進行登記參保。從本州外轉入的,重新進行登記參保,在州外參保連續繳費年限憑參保地社保經辦機構出具的證明,可以認定為在本州的連續繳費年限。轉出州外的,終止醫療保險關系,個人賬戶基金余額退還本人,由參保地社保經辦機構出具相關證明,到新就業地參保。

第三十五條 落實清欠責任。本辦法實施之前,各級經辦機構必須做實個人賬戶,統籌基金占用個人賬戶的,由同級財政撥補。用人單位歷年欠費或財政欠撥的基本醫療保險費由州、縣(市)兩級財政、人力資源和社會保障部門分別制訂清欠計劃,原則上3年必須分步清繳到位。從2011年1月1日起各縣(市)、頂效開發區職工醫療保險基金財政專戶全部歸集到州職工醫療保險財政專戶。

第三十六條 為依法籌集醫療保險基金,機關事業單位參保財政實行撥改繳,各級財政要足額將機關、事業單位繳納的醫療保險費列入每年的財政預算,及時足額撥付給單位進行繳費,不能拖欠醫療保險費。

 

第八章   附  則

第三十七條 本實施辦法未盡事宜,由州人民政府授權州人力資源和社會保障行政部門制定報州人民政府同意后執行。

第三十八條  本實施辦法由黔西南州人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十九條  本辦法生效之后,州政府以及各縣(市)政府、頂效開發區管委會制訂的城鎮職工醫療保險政策與本辦法不一致的,以本辦法為準。

第四十條 本實施辦法自2011年1月1日起執行。

 

附表:黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病范圍

 

 

附表:

黔西南州城鎮職工基本醫療保險門診慢性病范圍

 


序號

   病   范   圍

1

惡性腫瘤

2

慢性白血病

3

慢性腎功能衰竭

4

再生障礙性貧血

5

器官移植術后的抗排異藥物治療

6

精神分裂癥

7

糖尿病及其并發癥

8

腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)

9

肝硬化(肝功能失代償期)

10

肺結核病

11

系統性紅斑狼瘡

12

原發性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)

13

冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,嚴重心律失常、心臟擴大)

14

支氣管哮喘

15

慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)

16

甲亢

17

甲減

18

血友病

19

前列腺增生

20

類風濕性關節炎


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